Болезнь поцелуев: инфекционный мононуклеоз
Примерно в одно время с гриппом начинается очередная вспышка «Вы только посмотрите, у нее шишка на шее!»
Ответ на вопрос «Болит ли она» зависит не только от размеров прощупываемой переднешейной или подчелюстной «шишки», но еще и от отношения к уколам. Если резко негативное (вдруг антибиотики колоть назначат?), то обычно не болит.
Но, как правило, шишка – лимфоузел – все же болит. Одна посильнее, остальные – тоже увеличенные – поменьше, а то и вовсе «Да нет, вроде». Смотрю на вызове 13-летнюю девочку с гнойными налетами, увеличенными лимфоузлами и вспоминаю, что болезнь Филатова – она же инфекционный мононуклеоз, она же «болезнь студентов», она же моноцитарная ангина/лихорадка, она же доброкачественный лимфобластоз, она же железистая лихорадка, она же болезнь Пфейфера, она же инфекция вирусом Эпштейна-Барр – не зря называют «болезнью поцелуев». Почему-то у меня процентов 50 заболевших – симпатичные девочки-подростки. Остальные – мальчики и несколько девочек 7-10 лет. Интересно, а где заболевшие мальчики-подростки?
Налеты, кстати, на завтра уже исчезли. А вот температура снижалась медленно, недели две сохранялся субфебрилитет (37-37,5ºС). Так что девочка сидела дома, пила аугментин (заодно и диагноз мне подтвердили – посыпало девочку после аугментина. Правда, мама решила, что это вообще скарлатина). Но анализ крови с 17 атипичными мононуклеарами расставил все по местам.
Заразиться инфекционным мононуклеозом можно от больного, в том числе и стертыми формами, человека. Вирус не очень заразен (малоконтагиозен), чтобы заразиться, необходим длительный и довольно плотный контакт с вирусовыделителем. Передается воздушно-капельным путем, со слюной (ага, при поцелуях), использовании общей посуды, полотенец, постели. Распространению вируса способствует теснота – вспышки часто развиваются в общежитиях, лагерях, детских садах, интернатах (в том числе и для одаренных детей). У детей до года существует пассивный – полученный от матери – иммунитет и они болеют очень редко. Кстати, чем младше ребенок, тем менее вероятность увидеть у него выраженную картину заболевания. Более-менее типично болеют подростки, а у младших заболевание может протекать очень невнятно и непонятно. Возможно, из-за этого достоверной статистики нет. Взрослые старше 40 лет инфекционным мононуклеозом болеют редко.
Вирус относится к группе герпесвирусов, впервые был выделен в 1964 году Майклом Энтони Эпштейном (Эпстайном) и Ивонной Барр, в честь которых и был назван. Инфекционный мононуклеоз – одно из заболеваний, вызываемых этим вирусом. Кроме него и его стертых форм, вирус Эпштейна-Барр может вызывать лимфому Беркитта и носоглоточную карциному.
Интересной особенностью этого вируса является то, что, в отличие от других герпесвирусов, он не губит клетки – В-лимфоциты, - в которых поселился, а, наоборот, вызывает их разрастание. Именно эта особенность и обусловливает клиническую картину заболевания: можно увидеть увеличение всех органов, содержащих лимфоидную ткань (грубо говоря, это ткань, в которой больше всего иммунных клеток, в основном, лимфоцитов всех видов и родов). Увеличиваются лимфоидные фолликулы, расположенные в слизистой задней стенки глотки (она становится «зернистой», а то и вовсе начинает походить на булыжную мостовую), миндалины, лимфоузлы (во всех группах, хотя наиболее заметно – все же шейные и подчелюстные. Кстати, увеличение брыжеечных лимфоузлов может проявиться болями в животе), печень, селезенка.
Инкубационный период может длиться от 5 до 45 дней. Возможен продромальный период с симптомами, обычными для любой вирусной инфекции: поднимается температура, болит голова, горло, слабость, ломота, потливость. В таких случаях заболевание чаще развивается постепенно. При остром начале температура может подниматься резко и высоко. Это сопровождается головной болью, ломотой в костях, ознобом, потливостью, иногда тошнотой и прочими прелестями начала вирусного заболевания плюс, как правило, боль в горле, в том числе, при глотании. Горло при этом становится ярко-красным, на мягком небе бывает энантема – мелкие точки, похожие на кровоизлияиния.
Миндалины обычно увеличены, отечны, на них может быть рыхлый, довольно легко снимающийся желтоватый или серый плотный налет. Увеличиваются и аденоиды, из-за чего ребенку может быть трудно дышать носом и он может начать храпеть во сне. О характерном увеличении лимофузлов я уже сказала. Обычно пишут, что увеличение симметричное. Но это не значит, что лимфоузлы с обеих сторон будут одинаковыми. Справа может быть больше, слева меньше, слева может быть безболезненным (в литературе именно так и описывают), а справа – болеть.
Часто ткани, окружающие лимфоузел, отечны, воспалены, и отличить, что именно болит: они или узел, сложно. А, учитывая, что отечные ткани фиксируют увеличенный узел – картина «острого лимфаденита» налицо и, если врач не проверит размеры селезенки и печени (или если они не отреагировали в достаточной мере), больной отправляется к хирургу. Кстати, из-за поражения печени вполне возможно развитие желтухи. Иногда появляется пятнисто-папулезная сыпь, как правило, незудящая и самостоятельно исчезающая через пару дней.
Принято считать, что диагноз инфекционного мононуклеоза ставится при обнаружении в мазке крови особых клеток – атипичных мононуклеаров. Но диагностическое значение их появление имеет только, если их больше 10-12%, кроме того, часто они появляются после 3-4 недели заболевания, так что их отсутствие ничего не означает.
Была у меня 5-летняя девочка, две недели проболевшая тонзиллитом и 2 недели еще просидевшая дома. А потом бабушка захотела сделать ей анализ крови «проверить гемоглобин». А там, при нормальном гемоглобине – 16 атипичных мононуклеаров. У совершенно уже здоровой девочки. Через неделю мононуклеаров стало 8, и все успокоились. Хотя довольно часто количество их убывает значительно медленнее. Обычно же в крови может быть много лейкоцитов (или мало – как повезет), лимфоцитов и обычных моноцитов.
Методы лабораторной диагностики сводятся к определению антител к вирусу – это дает возможность подтвердить диагноз. Вирусологические методы (выделение вируса из ротоглотки) на практике не применяют. Методом ПЦР можно выявлять вирусную ДНК в цельной крови и сыворотке. Есть у инфекционного мононуклеоза одна интересная особенность. Что требует любая мама и что делает большинство врачей при виде «налетов на горле»?
– У нее ангина! Какое полоскание, у нее ангина, что вы за врач, я все равно уже дала антибиотик! Как какой? Как всегда – аугментин (амоксиклав, оспамокс, флемоксин).
И, тоном существенно ниже:
– Ну, да, после него и посыпало…
При применении полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амоксициллин и т.п.) у 95% больных появляется сыпь. Если, конечно, не появилась раньше. Тогда она «снова посыпала».
Лечение инфекционного мононуклеоза обычно симптоматическое: пьем, полощем горло, сбиваем температуру, если нужно. При появлении бактериальных осложнений – антибиотики, только не полусинтетики.
Никаких карантинов при выявлении инфекционного мононуклеоза в детском (да в любом) коллективе не накладывается, никаких «противоэпидемических мероприятий» не проводится – достаточно обычной влажной уборки. Переболевший человек может выделять вирус еще до полутора лет.
Если показатели в анализе крови долго не нормализуются – то ребенка для подстраховки лучше показать гематологу – все же у вируса есть онкогенная активность.
А в целом это болезнь, которой больше пугают, особенно в интернете, в реальности ее опасность небольшая.