Варикоцеле

Варикоцеле – это варикозное расширение вен яичек и семенного канатика у мужчин. Является довольно распространенной причиной серьезного снижения показателей фертильности спермы. По данным различных исследований от 15 до 40% случаев бесплодия, вызванного так называемым мужским фактором, являются следствием именно этого заболевания. При вторичном мужском бесплодии, когда от мужчины беременности были ранее, варикоцеле обнаруживается почти в 80% случаев.

В зависимости от выраженности варикозного расширения вен лозовидного сплетения (вокруг самих яичек и над ними) и вен семенного канатика (выше), различают 4 степени варикоцеле. При лечении мужского бесплодия эта классификация оказывается малоинформативной, так как выявленные с помощью спермограммы нарушения не имеют четкой зависимости от степени заболевания. Т.е. даже при I степени показатели фертильности могут быть существенно снижены и наоборот. Так что спермограмма является более правильным методом оценки выраженности варикоцеле. Обычно по результатам спермограммы ставятся диагнозы олигозооспермия, астенозооспермия и тератозооспермия - снижение концентрации, подвижности и повышение количества патологических форм сперматозоидов.

Чаще всего варикоцеле у мужчин обнаруживается при визуальном осмотре и прощупывается пальпаторно – варикозно расширенные вены могут быть видны, когда мужчина стоит или напрягается, при более поздних стадиях развития недуга – даже в положении лежа. Диагноз подтверждается с помощью УЗИ и допплерографии. Иногда у мужчин бывают болевые ощущения – тянущие или давящие. Если спермограмма выявила нарушения фертильности спермы, необходимо обязательно пройти дополнительные обследования для выявления или исключения варикоцеле.

Как варикоцеле влияет на фертильность мужчины?

Можно выделить несколько факторов влияния варикоцеле на показатели спермы мужчины. Прежде всего это увеличение температуры яичек. Как известно, для нормального сперматогенеза необходима температура ниже обычной температуры тела на 2-4°С. Это условие обеспечивается за счет того, что яички как-бы вынесены за пределы корпуса – в мошонку. При варикоцеле расширенные и наполненные кровью вены, окружающие яичко, приводят к повышению температуры в этом органе. В результате процесс образования сперматозоидов нарушается или даже останавливается.

Еще одной причиной снижения фертильности при варикоцеле является гипоксия яичка – недостаточное снабжение тканей кислородом. За счет такого кислородного голодания ткани,  отвечающие за производство сперматозоидов, могут частично атрофироваться, а само яичко может уменьшаться в размерах.

Кроме того, врачи отмечают вредное влияние биологически-активных веществ, попадающих к яичкам в результате обратного заброса венозной крови из почек и надпочечников. Из-за неэффективного отвода крови от самих яичек в них также накапливаются свободные радикалы, способные повредить формирующиеся сперматозоиды.

Также одной из причин бесплодия при варикоцеле называется нарушение гематотестикулярного барьера, в результате чего может развиться аутоиммунная агрессия – образование в организме антиспермальных антител, что тоже негативно сказывается на сперматогенезе.   

Причины возникновения

Так как варикоцеле – это проявление варикозной болезни, то, как и при любом варикозе, прежде всего среди причин называют недостаточность венозных клапанов, отвечающих за предотвращение движения крови по венам в обратном направлении. Кровь должна двигаться от яичка по венам вверх, а сила земного притяжения тянет ее в низ, специальные клапаны внутри вен позволяют крови двигаться только по направлению к сердцу, предотвращая обратный отток. У примерно 11% мужчин имеется врожденное недоразвитие клапанов семенной вены. Кроме того, клапаны могут постепенно терять свою функциональность в течение жизни мужчины. В результате происходит обратный заброс крови в венах, что приводит к их расширению.

Расширению вен яичка также способствуют и некоторые анатомические особенности мужского тела. Имеется в виду особенное взаиморасположение вен - вены левого яичка и вены левой почки, а также находящихся рядом артерий – аорты и верхней мезентериальной артерии. Аорта и отходящая от нее под острым углом мезентериальная артерия пережимают находящуюся между ними почечную вену (в которую “впадает” левая семенная вена), образуя так называемый аортомезентериальный пинцет. За счет этого давление в этих венах повышается, что ведет к развитию варикоза. Именно такое взаимное расположение сосудов слева приводит к тому, что от варикоцеле страдает, как правило, левое яичко – 78%, на двустороннее варикоцеле приходится 20%, а правостороннее встречается только в 2% случаев.

Лечение варикоцеле

Принимая во внимание причины, которые приводят к возникновению варикоцеле у мужчин, можно понять, что медикаментозное лечение этого заболевания не может быть эффективным. Для лечения варикозного расширения вен применяют оперативные вмешательства, направленные на прекращение оттока крови от яичка по левой семенной вене и ее венам-сателлитам. Организм при этом компенсирует отток крови за счет поверхностных вен мошонки.

Для лечения варикоцеле применяются такие методики:

• Открытая операция (операция по Иваниссевичу). При этом методе доступ к забрюшинному пространству для перевязки яичковой вены осуществляют через разрез длиной около 4 см в подвздошной области. Доступ к вене производится довольно высоко, на уровне, где имеется  только один-два венозных ствола этой вены. Операция проводится под местным или общим наркозом. Процент рецидивов после нее, связанных с тем, что остаются неперевязанными вены-сателлиты яичковой вены, довольно высок – от 25% у взрослых, до 43% у мальчиков. Кроме того, из-за повреждения мышц живота при разрезе восстановительный период довольно долгий.
• Операция из минидоступа (операция Marmar). Доступ к венам яичка осуществаляется через недобльшой, 2-3 см, разрез на 2 см ниже наружного пахового кольца – примерно на 1 см выше основания полового члена. Применяется эпидуральная или спинномозговая анестезия. Находят семенной канатик и перевязывают его вены. Учитывая то, что доступ к венам производится близко к яичку, а также при операции используется оптическое увеличение, проще обнаружить и перевязать все стволы яичковой вены и ее вены-сателлиты – а их может быть и более 10.
• Эндоскопическая (лапароскопическая) операция. Доступ к венам семенного канатика осуществляется через 3 разреза длиной около 0,5 см, через которые вводят миниатюрную видеокамеру, зажим и ножницы – эндоскоп. Вмешательство производится под общим наркозом. Манипуляции по выделению и перевязке варикозных вен семенного канатика производятся под сильным увеличением и при хорошем освещении, что позволяет перевязать все существующие венозные каналы.
• Микрохирургическая реваскуляризация яичка. Это операция по восстановлению нормального венозного оттока от яичка путем пересаживания яичковой вены в надчревную. Такое вмешательство требует высочайшего профессионализма от врачей.
• Эмболизация (склерооблитерация) яичковой вены. При этом методе через маленький прокол бедренной вены в яичковую вену вводится катетер, через который вводится склерозирующее вещество или эмболизационная спираль. Целью операции является «закупорка» просвета вены изнутри и прекращение за счет этого кровотока по ней.

После операции

Рецидивы заболевания после операции встречаются в 10-40% случаев в зависимости от вида проведенного вмешательства. Обычно рецидив варикоцеле связан с тем, что не все вены-сателлиты были обнаружены и «перекрыты».

Необходимо иметь в виду, что в течение первых месяцев после операции возможно ухудшение показателей фертильности спермы из-за того, что новые пути оттока крови от яичек еще не сформированы организмом. Врачи считают, что наибольшее улучшение наступает через 8-9 месяцев после хирургического вмешательства – время, необходимое организму для формирования альтернативного оттока крови, плюс время формирования сперматозоидов – примерно 72 дня. В 95% случаев после лечения варикоцеле показатели спермограммы улучшаются, хотя далеко не всегда «дотягивают» до нормы. Шансы на восстановление фертильности тем выше, чем более легкая степень варикоцеле обнаружена и чем меньшее время оказывалось вредное влияние этого заболевания на ткани яичка и сперматогенез. Поэтому, если не получается зачать малыша год или более, и причиной этому врачи определяют варикоцеле, желательно не затягивать с лечением.